Tratamento Intervencionista da Dor
As intervenções da Neurocirurgia Funcional para a dor têm como objetivo tratar alterações do sistema nervoso central ou periférico que representam gatilhos para o surgimento da dor crônica. Para o manejo da dor, utilizamos técnicas minimamente invasivas, e de baixo risco cirúrgico, como o implante de eletrodos de estimulação cerebral ou medular, os sistemas de infusão de medicações analgésicas e a radiofrequência.
Os principais tipos de dor crônica observados na nossa prática clínica incluem:
A neuralgia do trigêmeo, também conhecida como "tique doloroso", é uma das principais e mais debilitantes causas de dor facial. "Dor lancinante", em "queimação", "choque elétrico" ou "pontada" são alguns dos termos utilizados por pacientes para descrever a natureza da dor, que tem origem em uma disfunção do nervo trigêmeo.
É caracterizada por ataques súbitos, recorrentes e breves de dor, com duração de poucos segundos. Os episódios de dor costumam se tornar mais frequentes com o tempo, podendo levar à incapacitação se não tratados de forma adequada. A dor é normalmente espontânea, mas pode ser desencadeada por um leve toque na face, mastigação, escovar os dentes, ou até mesmo por uma brisa do vento. Quando severa, a neuralgia do trigêmeo é considerada a dor mais intensa conhecida pelo homem.
A dor facial é geralmente unilateral e se distribui nos territórios que correspondem à inervação de ramos do nervo trigêmeo. A causa mais comum da neuralgia do trigêmeo é a compressão da raiz do nervo trigêmeo no tronco cerebral por uma alça vascular arterial ou venosa. Outras causas menos frequentes são os tumores cerebrais e a esclerose múltipla. Nesses casos, exames de neuroimagem são importantes na elucidação da causa e planejamento terapêutico.
O tratamento inicial da neuralgia do trigêmeo é baseado no uso de anticonvulsivantes. As medicações devem ser iniciadas em baixas doses e aumentadas gradualmente com o objetivo de aliviar a dor sem causar efeitos colaterais. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos em que a dor não é controlada ou quando os medicamentos ministrados induzem efeitos colaterais.
Diversos procedimentos cirúrgicos estão disponíveis para tratamento da neuralgia do trigêmeo, dentre eles:
- Descompressão Neurovascular
- Rizotomia Percutânea por Radiofrequência
- Rizotomia Percutânea por Balão
- Radiocirurgia
A escolha da modalidade de tratamento cirúrgico vai depender da etiologia da neuralgia, do território da dor e das condições clínicas do paciente.
>A neuralgia occipital é uma cefaléia crônica caracterizada por dor na região superior do pescoço e porção posterior da cabeça, que em alguns casos pode se estender até atrás dos olhos. Essas áreas correspondem ao território de inervação dos nervos occipitais maiores e menores.
A dor é tipicamente unilateral, embora possa ocorrer ocasionalmente em ambos os lados da cabeça. É descrita como uma dor crônica lancinante, em "queimação", "choque elétrico" ou "pontada", semelhante a neuralgia do trigêmeo. A neuralgia é causada uma disfunção, compressão ou lesão dos nervos occipitais.
O tratamento inicial da neuralgia occipital é baseado no uso medicamentos e no bloqueio nervoso periférico. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos refratários, principalmente através da Neuroestimulação Occipital.
A enxaqueca é uma cefaléia primária que causa dor latejante e pulsátil, normalmente unilateral, e é comumente acompanhada de náuseas, vômitos e sensibilidade extrema a luz e barulho (fotofobia e fonofobia). Algumas vezes a crise de enxaqueca pode ser precedida ou acompanhada de sintomas sensoriais (auras) como visualização de flashes de luz, faíscas ou formigamento em braços e pernas.
Para ser classificada como enxaqueca crônica, segundo definição da Sociedade Internacional de Cefaléia, a enxaqueca deve apresentar as seguintes características:
- Cefaléia presente em 15 ou mais dias do mês, por mais de três meses, com duração das crises variando entre 4 a 72 horas.
Presença de dois dos seguintes sintomas:
- Localização unilateral
- Pulsátil
- Intensidade moderada ou severa
- Agravada por exercícios físicos
- Durante a crise de dor deve apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas: sensibilidade à luz (fotofobia) e barulho (fonofobia), náuseas e/ou vômitos.
- Ausência de abuso de medicamentos.
Alguns tipos de medicações podem ajudar a reduzir a frequência e intensidade das crises de enxaqueca crônica. Em casos refratários, que não respondem adequadamente aos medicamentos, a neuromodulação pode auxiliar no controle das crises, principalmente as seguintes métodos:
- Neuroestimulação Occipital
- Toxina Botulínica
A neuralgia do glossofaríngeo é uma dor crônica severa causada por disfunção ou lesão no nervo glossofaríngeo (IX nervo craniano). Essa disfunção causa uma dor intensa em choque ou pontada localizada no fundo da garganta, região posterior da língua e ouvido, que são os territórios de inervação do nervo glossofaríngeo. A neuralgia do glossofaríngeo se assemelha a neuralgia do trigêmeo, diferindo na localização da dor.
Os pacientes costuma descrever a dor como em "queimação", "choque elétrico" ou "facada", semelhante à neuralgia do trigêmeo. Os sintomas são normalmente unilaterais, e são desencadeados pela fala, salivação, deglutição ou pelo simples ato de abrir a boca.
O tratamento inicial da neuralgia occipital é baseado no uso de anticonvulsivantes. As medicações devem ser iniciadas em baixas doses e aumentadas gradualmente com o objetivo de aliviar a dor sem causar efeitos colaterais. O tratamento neurocirúrgico é indicado nos casos em que a dor não é controlada ou quando os medicamentos ministrados induzem efeitos colaterais. As principais técnicas utilizadas são:
- Descompressão Neurovascular
- Rizotomia Percutânea por Radiofrequência
A dor lombar é uma das principais queixas dos pacientes que procuram o consultório médico. Aproximadamente 90% de todos os adultos vão apresentar pelo menos um episódio de lombalgia durante suas vidas.
A coluna vertebral é uma estrutura complexa formada de ossos, ligamentos, tendões, articulações e nervos. Qualquer uma dessas partes da coluna é capaz de produzir dor. A lombalgia é definida como crônica quando possui mais do que 3 meses de duração. A dor radicular (ciática) ocorre quando uma protrusão ou hérnia de disco comprime a raiz nervosa que tem origem na medula espinhal, causando uma dor que irradia para as pernas.
A degeneração das facetas articulares é uma das principais causas de dor lombar e cervical. A dor com origem na articulação facetária pode muitas vezes se assemelhar a de uma hérnia de disco ou de outros problemas na coluna vertebral. Os sintomas são comumente intermitentes, podendo ocorrer durante alguns meses do ano apenas. Outras características incluem:
Tensão e dor a palpação das articulações facetarias associado a rigidez da musculatura paravertebral. • Desconforto mais intenso quando o corpo é projeto para trás (extensão) do que para frente (flexão). • Dor lombar com projeção em faixa que pode se irradiar para as nádegas e região posterior da porção superior das coxas. A dor raramente se irradia para a perna como ocorre na hérnia de disco. • Dor cervical que se irradia para região superior dos ombros. . A dor raramente se irradia para as mãos como ocorre na hérnia de disco.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagem como tomografia ou ressonância da coluna vertebral que evidencia degeneração e edema nas facetas articulares. Em casos duvidosos o bloqueio facetário com uso de anestésicos locais ajuda no esclarecimento diagnóstico.
O tratamento da síndrome facetária é conversador na maioria dos casos, através do uso de medicações anti-inflamatórias, fisioterapia motora, melhora da postura e mudanças no estilo de vida. Nos casos refratários e persistentes algumas técnicas cirúrgicas auxiliam no tratamento da dor, dentre elas:
- Rizotomia Percutânea por Radiofrequência
- Artrodese da Coluna Vertebral
A síndrome pós-laminectomia é um grupo heterogêneo de doenças que tem em comum o surgimento de dor intensa e persistente após a realização de cirurgia na coluna vertebral. É definida uma dor crônica na coluna lombar ou membros inferiores que surge após a realização de cirurgia na coluna vertebral, ocorrendo na mesma localização da dor original que existia antes das intervenções cirúrgicas.
Os sintomas relacionados a essa síndrome são descritos como dor difusa em queimação, facada ou pontada na região lombar, que se irradia para os membros inferiores, podendo também está associada a alterações da sensibilidade e intolerância ao toque.
O tratamento da síndrome pós-laminectomia é complexo e inclui a associação de fisioterapia motora, medicações anti-inflamatórias, antidepressivos, bloqueio nervoso periférico, entre outros. Os casos refratários, que não respondem a essas medidas conservadoras, podem ser tratados através de técnicas de neuromodulação, entre elas:
- Estimulação da Medula Espinhal
- Bomba de Infusão de Fármacos
A dor oncológica é o termo utilizado para descrever os sintomas de dor experimentados por paciente com câncer. A dor é uma queixa de cerca de 20 a 50% dos pacientes com câncer no momento do diagnóstico e sua prevalência varia de 70 a 90% dos pacientes com câncer avançado.
Quanto à dor no paciente com câncer, sua etiologia normalmente é multifatorial, podendo ser relacionada ao crescimento do tumor, ao tratamento ou à presença de morbidades associadas.
As terapias intervencionistas podem ser indicadas quando outros tratamentos não produzem a analgesia esperada ou os efeitos colaterais do tratamento farmacológico se tornam intoleráveis. O tratamento neurocirúrgico tem como objetivo aliviar o quadro doloroso através de métodos ablativos e de neuromodulação. As principais técnicas utilizadas são:
- Bomba de Infusão de Fármacos
- Estimulação da Medula Espinhal
- Bloqueio de Plexo Celíaco
- Bloqueio do Plexo Hipogástico
- Bloqueio do Gânglio Ímpar
- Cordotomia
A síndrome do membro fantasma é a percepção de sensações, incluindo dor, em um membro amputado. Pacientes com essa síndrome percebem o membro amputado como se ele ainda estivesse ligado ao corpo e em alguns casos sofrem de dores crônicas intensas. A causa dessa síndrome ainda não é totalmente esclarecida, mas uma das explicações é que a dor é consequência da tentativa do cérebro de reorganizar informações sensoriais do membro perdido. Os sintomas mais comuns incluem dor intensa em queimação ou pontada, e a sensação de que o membro ainda está presente no corpo.
O tratamento na maioria das vezes envolve o uso de medicações e técnicas de biofeedback. Em casos refratários, técnicas de neuromodulação como a Estimulação da Medula Espinhal traz alívio significativo da dor.
Conheça abaixo os procedimentos utilizados para o tratamento da dor crônica incluem: